El pasado mes de marzo apareció la primera noticia sobre casos de gripe porcina en México. Tres meses después la OMS declaraba el grado 6 de alerta de pandemia. La semana pasada el Consejo Interterritorial de Salud acordaba los grupos de riesgo que hace falta vacunar, y las personas que tienen que recibir tratamiento o hacer profilaxis con inhibidores de la neuraminidasa.
En este periodo de seis meses, los medios de comunicación se han ocupado ampliamente de todo lo que hace referencia a la pandemia, la OMS ha emitido recomendaciones de actuación (www.who.int) y los gobiernos de todos los países han ido definiendo y operativizando diferentes acciones y recomendaciones ante esta situación (www.gencat.cat/salud, www.msc.es), preparándose en el caso de Europa para afrontar lo que pueda acontecer con la llegada del frío. Recientemente la semFYC ha presentado también sus recomendaciones (www.semfyc.es).
Con todo esto, tanto la población como los profesionales, hemos recibido un alud de información, a menudo bastante preocupante, a veces contradictoria, que de seguro han generado dudas y un nivel de alarma que parece excesivo. Inicialmente fueron algunos profesionales a título personal (www.equipocesca.org), pero cada vez son más las voces, tanto institucionales (www.cgcom.org), como de colectivos de profesionales (http://gripeycalma.wordpress.com), como desde los propios medios de comunicación, que gritan la atención sobre estos posibles excesos de actuación no siempre suficientemente fundamentados o argumentados.
Con la perspectiva de los seis meses que ya han transcurrido, la experiencia y conocimiento de lo que ha pasado durante el invierno del hemisferio sur, y los datos aportados por numerosas publicaciones que han ido apareciendo, vale la pena revisar qué es lo que sabemos de esta pandemia por el virus A/N1H1, qué es lo que desconocemos, y qué se tendría que derivar de todo esto.
Por esto, a pesar de la mucha información existente, hemos considerado oportuno elaborar un documento que tiene como objetivo poner al alcance de los profesionales, de una forma muy resumida, la información práctica de lo que ahora se conoce para intentar argumentar la fuerza de las recomendaciones de actuación que se puedan hacer.
Confiamos que te sea de utilidad.
Josep Casajuana
Gerente
RESUMEN DE LA INFORMACIÓN PRÁCTICA PARA LOS PROFESIONALES DE AP DISPONIBLE SOBRE LA PANDÈMIA POR EL VIRUS A/N1H1
1. CARACTERÍSTICAS Y RIESGOS DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS A/H1N1
1.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN:
* Ante los virus de la gripe estacional, el virus A/N1H1 resulta más contagioso, origina una clínica más leve y tiene una mortalidad más baja1.
* El virus A/H1N1, a diferencia del virus de la gripe estacional, produce porcentualmente muchas más complicaciones en menores de 65 años, pero en números absolutos el número de menores de 65 años que padecen complicaciones es más bajo en el caso del virus A/H1N12.
* El riesgo de las mujeres embarazadas de contraer una infección por el virus A/H1N1 es similar al de las mujeres no embarazadas, así como en el caso de la gripe estacional3.
* El riesgo de complicaciones de la gripe en mujeres embarazadas infectadas por el virus A/H1N14 o por el virus de la gripe estacional5, a pesar de ser bajo, es 4-5 veces mayor que en el caso de las mujeres no embarazadas, especialmente en el tercer trimestre.
* Los datos disponibles de gripe estacional se refieren sólo al primer mes de inicio de la epidemia en USA, con incidencia baja, y muestran una tasa de ingresos de 0,32 por 100.000 mujeres embarazadas vs 0,076 por 100.000 en población general4. Los datos disponibles de gripe estacional indican una tasa de 1,6 por 1000 ingresos por complicaciones respiratorias en época de gripe, siendo el riesgo más de 6 veces superior en las embarazadas que tienen alguna comorbilidad (1,0 en embarazadas sin otra patología vs 6,5 en embarazadas con algún factor de riesgo)5.
* En niños, a pesar de que hay pocos datos publicados, la clínica acostumbra a ser leve, con cierta frecuencia atípica (sin presencia de fiebre >38º, con rinorrea muy frecuente)6, y las complicaciones se presentan mayoritariamente en niños con patología de base7.
* La obesidad, especialmente la mórbida, representa un factor de riesgo de complicaciones que no había estado presente de forma explícita hasta ahora en infecciones por virus de la gripe1.
* A diferencia de otras situaciones anteriores (por ejemplo gripe aviar), la proporción de trabajadores sanitarios afectados es muy baja8.
1.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* El comportamiento de la epidemia durante el invierno en los países del hemisferio sur, y el hecho de la presencia del virus A/H1N1 en nuestro país desde hace unos meses (implica un determinado grado de población inmunizada) hacen pensar que la epidemia será menos intensa que la de gripe estacional de otros años, y que la mayoría de casos serán por el virus A/H1N1. A pesar de que estas serían las previsiones, existe un grado de incertidumbre y por eso no se puede descartar la posibilidad de un repunte importante con la llegada del frío9 por lo cual conviene tener un determinado nivel de previsión.
* Se desconoce porque la obesidad (pese a sus repercusiones en la salud) incrementa el riesgo de complicaciones de la gripe A/H1N1 cuando hasta ahora no había sido considerado un factor de riesgo específico.
2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
2.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN:
* La eficacia del tratamiento de la gripe estacional con antivirales (zanamivir, oseltamivir) en adultos sanos10 y niños11 es modesta; reducen la duración de los síntomas entre 0,5 y 1,5 días.
* No hay evidencias concluyentes, dado que el número de eventos en los estudios es muy pequeño, de la eficacia de los antivirales en la reducción de las complicaciones graves en las personas en riesgo, a pesar de que se observa una ligera disminución12. En concreto para la disminución de la incidencia de neumonía con oseltamivir el NNT es de 166 (pero con un intervalo de confianza que va de 38 hasta infinito), y para la disminución de la tasa de ingresos por complicaciones de la gripe es de 125 (con intervalo de confianza de 37 hasta infinito)13.
* Se han descrito algunos efectos secundarios graves de oseltamivir y zanamivir. A pesar de que poco frecuentes, hace falta considerarlos teniendo en cuenta la modestia de sus efectos beneficiosos12.
2.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* El nuevo virus A/H1N1 se ha mostrado sensible in vitro al oseltamivir y al zanamivir, pero resistente a la amantadina y la rimantadina. No obstante, la eficacia clínica de oseltamivir y zanamivir se desconoce, tanto para la prevención como para el tratamiento12.
* El uso de oseltamivir y zanamivir no parece producir efectos indeseables graves en el embarazo y en la lactancia, aunque la experiencia de uso es muy escasa. En niños menores de 1 año el único antiviral recomendado es zanamivir, a pesar de que la escasa experiencia de uso hace que se haya de administrar bajo estricta supervisión médica.
3. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN CON FÁRMACOS
3.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN
* En la profilaxis postexposición de la gripe estacional, el uso de oseltamivir y zanamivir en adultos evitaba la gripe en un 67-74% de los tratados en los ECA publicados, pero actualmente se observan resistencias de casi un 100% para oseltamivir12.
* En niños la profilaxis postexposición reduce la incidencia de gripe sintomática en un 8%11
* Los inhibidores de la neuraminidasa empleados en niños como profilaxis presentan con mucha frecuencia efectos secundarios gastrointestinales (diarrea, epigastralgia…) y neuropsiquiátricos (problemas de atención, insomnio, pesadillas…) leves, y esto hace que la adherència sea baja14.
3.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* Se desconoce la efectividad de los inhibidores de la neuraminidasa en la profilaxis postexposición de la gripe A/H1N1.
* No hay todavía ninguna información sobre la eficacia y la seguridad de la vacuna contra el virus A/N1H1.
4. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN NO FARMACOLÓGICAS15,16,17
Se han revisado las intervenciones de aislamiento, cuarentena, aislamiento social, barreras, higiene y protección personal. Muchos de los estudios están hechos en ambiente hospitalario en casos de SARS y virus sincitial respiratorio.
4.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN:
* Hay evidencia de que la implementación de medidas de higiene en niños pequeños (especialmente el lavado de manos) tiene un efecto importante en la prevención de la propagación de los virus respiratorios. Aunque de menos calidad parece que hay evidencia de que esta medida proporciona un beneficio adicional en la disminución de la transmisión de este grupo a otros miembros de la familia.
* A pesar de que la evidencia procede de estudios de casos y controles, parece que la implementación de barreras contra la transmisión, el aislamiento y las medidas higiénicas son eficaces y relativamente económicas para contener la propagación de virus respiratorios (Tabla 1). Se tiene que tener en consideración que la mala utilización del material puede comprometer la eficacia total de estas medidas.
4.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* Las pruebas de superioridad de la efectividad de los dispositivos de barrera para las gotículas, como las mascarillas N951, sobre las quirúrgicas simples, son limitadas. Las mascarillas N95 tienen una capacidad de filtración del 95%. Son más caras e incómodas (especialmente si se usan durante periodos prolongados) que las mascarillas quirúrgicas simples, pero pueden resultar útiles en situaciones de muy alto riesgo.
* No hay evaluaciones adecuadas de medidas mundiales con inversión de grandes recursos como el cribaje en los puertos de ingreso y el distanciamento social. Los pocos estudios, realizados principalmente durante la epidemia de síndrome respiratorio agudo grave (SRAG) no permiten establecer conclusiones definitivas.
* No hay evidencia de que las mascarillas utilizadas por la población tengan utilidad para proteger contra la infección. La evidencia de que se dispone procede del brote del SARS del 2003. Los estudios se realizaron en relación a la utilización de mascarillas por profesionales sanitarios. Pero en ningún caso se analizó la utilidad de las mascarillas en la población para proteger del contagio en situaciones cotidianas, como por ejemplo en la calle o el transporte público. Las mascarillas se diseñan para proteger a terceros del virus y no a la inversa.
* Parece que el lavado de manos añadiendo viricidas o antisépticos no es más efectivo que el lavado de manos normal con agua y jabón.
* Los consejos relacionados con las medidas higiénicas respiratorias y manejo de la tos (cubrir la nariz y boca al toser/estornudar; utilizar pañuelos de papel; entre otros) a pesar de ser razonables proceden del consejo de expertos (CDC: http://www.cdc.gov/flu/profesionales/infectioncontrol/resphygiene.htm).
1. RECOMENDACIONES QUE SE PUEDEN DERIVAR DE TODO ESTO
Estamos ante una pandemia por un nuevo virus de la gripe. Parece que la epidemia gripal de este año será más leve y con menos complicaciones que en años anteriores. La gran mayoría de casos de gripe este año los producirá el virus A/H1N1. A pesar de que se hace difícil poder prever con seguridad si su incidencia será superior o inferior a las anteriores, la experiencia del hemisferio sur hace pensar que será inferior.
La respuesta del sistema tendría que ser, pues, similar a la de la gripe estacional de cada año, a pesar de estar preparados por si su alcance fuera superior. De hecho, si la afectación poblacional no supera el 20% se estima que se puede dar respuesta con los dispositivos habituales.
Los protocolos oficiales aportan unas recomendaciones de actuación no siempre basadas en evidencias porque estamos frente a una situación nueva y no disponemos todavía de pruebas de la efectividad de algunas medidas.
Las medidas de barrera a la diseminación del virus (principalmente el lavado de manos, y también mascarillas, aislamiento…) parecen ser eficaces, a pesar de no poder extrapolar los datos que tenemos al día a día de un centro de salud. No las empleamos habitualmente en las epidemias de gripe estacional, y puede parecer exagerado hacerlo ahora dado que se trata de una enfermedad igualmente leve. La diferencia más importante de la situación actual es el hecho de que en este caso no tenemos la seguridad de un amplio contingente de población inmunizada mediante vacuna, lo que nos podría ayudar a limitar el alcance de la epidemia. De todas formas, teniendo en cuenta todo esto, la aplicación de estas medidas es necesario hacerla de forma discreta, tratando de evitar el alarmismo innecesario que pueden generar.
Los guantes, batas desechables y gafas quedan reservados sólo para procedimientos específicos.
Hace falta insistir en que el lavado de manos, la medida que parece más efectiva, es una práctica menos habitual de lo que sería recomendable, y es una recomendación universal, no específica para este caso.
En relación a la utilización de fármacos para tratamiento y profilaxis en pacientes considerados de riesgo, los protocolos definen cuáles son estos pacientes, pero a la vez dejan a criterio del médico la decisión final de su indicación. Esto es así atendiendo al hecho que los fármacos, en todo caso, sólo pueden tener una relación beneficio/riesgo favorable en pacientes que tengan un riesgo importante de complicaciones y la simple dualidad diagnóstica (p.ej. enfermedad hepática crónica SI/NO) no se ajusta nada a esta valoración del riesgo (no es el mismo riesgo el de un paciente con una cirrosis que el de aquel que tiene una esteatosis). Por esto hace falta evitar la aplicación directa de los criterios (1 factor de riesgo “per se” no ha de implicar tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa) e individualizar el perfil de riesgo de cada persona antes de decidir si el tratamiento en ese caso concreto puede llegar a tener una relación beneficio/riesgo favorable.
Asimismo, en el caso de las embarazadas, dado el bajo riesgo de complicaciones, especialmente en las embarazadas sin otro factor de riesgo, y las posibles dudas en cuanto a la seguridad del fármaco, conviene ser muy prudente en la indicación del tratamiento. De hecho, no hay actualmente ningún argumento consistente que justifique medidas específicas en este colectivo, ni de aislamiento, ni de manejo terapéutico, diferentes a las que aplicamos en la gripe estacional.
1. BIBLIOGRAFIA
1. Gilsdorf A, Poggensee G, on behalf of the working group pandemic influenza A(H1N1)v. Influenza A(H1N1)v in Germany: the first 10.000 cases. Eurosurveillance. 2009; 14: pii=19318.
2. Vaillant L, La Ruche G, Tarantola A for the epidemic intelligence team at InVS. Epidemiology of fatal cases associated with pandemic H1N1 influenza 2009. Eurosurveillance. 2009; 14: pii19309.
3. Health Protection Agency – UK. Risk to pregnant women arising from influenza A infections. Back ground information for discussion with pregnant women. 25/08/09. Disponible a http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1247816600220
4. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, Williams JI, Swerdlow DL, Biggerstaff MS et al and the novel influenza A (H1N1) Pregnancy Working Group. H1N1 2009 influenza virus infection during preganncy in the USA. Lancet. 2009; 374: 451-8.
5. Dods L, McNeil SA, Fell DB, Allen VM, Coombs A, Scott J et al. Impact of influenza exposure on rates of hospital admissions anf physician visits because of respiratory illness among pregnant women. CMAJ. 2007; 176: 463-8.
6. Koliou M, Soteriades ES, Toumasi MM, Demosthenous A, Hadjidemetriou A. Epidemiological and clinical characteristics of influenza A(H1N1)v infection in children: the first 45 cases in Cyprus, June – August 2009. Eurosurveillance. 2009; 14: pii=19312.
7. Lister P, Reynolds F, Parslow R, Chan A, Cooper M et al. Swine original influenza virus H1N1, seasonal influenza virus, and critical illness in children. Lancet. 2009; 374: 605-7.
8. Sng J, Koh D, Koh G. Influenza A (H1N1) infections among healthcare workers: a cause for cautious optimism. Occup Environ Med. 2009; 66: 569-70.
9. Morens DM, Taubenberger JK. Understanding influenza Backward. JAMA. 2009; 302: 679-80.
10. Jefferson TO, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jones M, Rivetti D. Inhibidores de neuraminidasa para la prevención y el tratamiento de la influenza en adultos sanos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
11. Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C, Perera R, Harnden A, Mant D. Neuraminidase inhibitors for treatment and profhylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009; 339: b3172.
12. Anónimo. Antivíricos en la gripe: entre la incertidumbre y la urgencia de la pandemia por el nuevo virus A/H1N1. Butlletí groc. 2009; 22: 5-8.
13. Kaiser L, Wat C, Mills T, Mahoney P, Ward P, Hayden F. Impact of oseltamivir treatment on influenza-related lower respiratory tract complications and hospitalizations. Arch Intern Med. 2003; 163: 1667-72
14. Kitching A, Roche A, Balasegaram S, Heathcock R, Maguire H. Oseltamivir adherence and side effects among children in three London schools affected by influenza A(H1N1)v, May 2009 – an internet-based cross-sectional survey. Eurosurveillance. 2009; 14: ppi=19287.
15. Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Hewak B, Prabhala A, Nair S, Rivetti A: Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ 2008, 336:77-80.
16. Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Hewak B, Prabhala A, Nair S, Rivetti A. Intervenciones para frenar o reducir la propagación de virus respiratorios (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
17. Aledort J, Lurie N, Wasserman J, Bozzette S. Non-pharmaceutical public health interventions for pandemic influenza: an evaluation of the evidence base. BMC Public Health 2007, 7:208doi:10.1186/1471-2458-7-208.
Fuente: Comunicacion obtenida por Carolina Oliveira Diniz
En este periodo de seis meses, los medios de comunicación se han ocupado ampliamente de todo lo que hace referencia a la pandemia, la OMS ha emitido recomendaciones de actuación (www.who.int) y los gobiernos de todos los países han ido definiendo y operativizando diferentes acciones y recomendaciones ante esta situación (www.gencat.cat/salud, www.msc.es), preparándose en el caso de Europa para afrontar lo que pueda acontecer con la llegada del frío. Recientemente la semFYC ha presentado también sus recomendaciones (www.semfyc.es).
Con todo esto, tanto la población como los profesionales, hemos recibido un alud de información, a menudo bastante preocupante, a veces contradictoria, que de seguro han generado dudas y un nivel de alarma que parece excesivo. Inicialmente fueron algunos profesionales a título personal (www.equipocesca.org), pero cada vez son más las voces, tanto institucionales (www.cgcom.org), como de colectivos de profesionales (http://gripeycalma.wordpress.com), como desde los propios medios de comunicación, que gritan la atención sobre estos posibles excesos de actuación no siempre suficientemente fundamentados o argumentados.
Con la perspectiva de los seis meses que ya han transcurrido, la experiencia y conocimiento de lo que ha pasado durante el invierno del hemisferio sur, y los datos aportados por numerosas publicaciones que han ido apareciendo, vale la pena revisar qué es lo que sabemos de esta pandemia por el virus A/N1H1, qué es lo que desconocemos, y qué se tendría que derivar de todo esto.
Por esto, a pesar de la mucha información existente, hemos considerado oportuno elaborar un documento que tiene como objetivo poner al alcance de los profesionales, de una forma muy resumida, la información práctica de lo que ahora se conoce para intentar argumentar la fuerza de las recomendaciones de actuación que se puedan hacer.
Confiamos que te sea de utilidad.
Josep Casajuana
Gerente
RESUMEN DE LA INFORMACIÓN PRÁCTICA PARA LOS PROFESIONALES DE AP DISPONIBLE SOBRE LA PANDÈMIA POR EL VIRUS A/N1H1
1. CARACTERÍSTICAS Y RIESGOS DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS A/H1N1
1.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN:
* Ante los virus de la gripe estacional, el virus A/N1H1 resulta más contagioso, origina una clínica más leve y tiene una mortalidad más baja1.
* El virus A/H1N1, a diferencia del virus de la gripe estacional, produce porcentualmente muchas más complicaciones en menores de 65 años, pero en números absolutos el número de menores de 65 años que padecen complicaciones es más bajo en el caso del virus A/H1N12.
* El riesgo de las mujeres embarazadas de contraer una infección por el virus A/H1N1 es similar al de las mujeres no embarazadas, así como en el caso de la gripe estacional3.
* El riesgo de complicaciones de la gripe en mujeres embarazadas infectadas por el virus A/H1N14 o por el virus de la gripe estacional5, a pesar de ser bajo, es 4-5 veces mayor que en el caso de las mujeres no embarazadas, especialmente en el tercer trimestre.
* Los datos disponibles de gripe estacional se refieren sólo al primer mes de inicio de la epidemia en USA, con incidencia baja, y muestran una tasa de ingresos de 0,32 por 100.000 mujeres embarazadas vs 0,076 por 100.000 en población general4. Los datos disponibles de gripe estacional indican una tasa de 1,6 por 1000 ingresos por complicaciones respiratorias en época de gripe, siendo el riesgo más de 6 veces superior en las embarazadas que tienen alguna comorbilidad (1,0 en embarazadas sin otra patología vs 6,5 en embarazadas con algún factor de riesgo)5.
* En niños, a pesar de que hay pocos datos publicados, la clínica acostumbra a ser leve, con cierta frecuencia atípica (sin presencia de fiebre >38º, con rinorrea muy frecuente)6, y las complicaciones se presentan mayoritariamente en niños con patología de base7.
* La obesidad, especialmente la mórbida, representa un factor de riesgo de complicaciones que no había estado presente de forma explícita hasta ahora en infecciones por virus de la gripe1.
* A diferencia de otras situaciones anteriores (por ejemplo gripe aviar), la proporción de trabajadores sanitarios afectados es muy baja8.
1.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* El comportamiento de la epidemia durante el invierno en los países del hemisferio sur, y el hecho de la presencia del virus A/H1N1 en nuestro país desde hace unos meses (implica un determinado grado de población inmunizada) hacen pensar que la epidemia será menos intensa que la de gripe estacional de otros años, y que la mayoría de casos serán por el virus A/H1N1. A pesar de que estas serían las previsiones, existe un grado de incertidumbre y por eso no se puede descartar la posibilidad de un repunte importante con la llegada del frío9 por lo cual conviene tener un determinado nivel de previsión.
* Se desconoce porque la obesidad (pese a sus repercusiones en la salud) incrementa el riesgo de complicaciones de la gripe A/H1N1 cuando hasta ahora no había sido considerado un factor de riesgo específico.
2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
2.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN:
* La eficacia del tratamiento de la gripe estacional con antivirales (zanamivir, oseltamivir) en adultos sanos10 y niños11 es modesta; reducen la duración de los síntomas entre 0,5 y 1,5 días.
* No hay evidencias concluyentes, dado que el número de eventos en los estudios es muy pequeño, de la eficacia de los antivirales en la reducción de las complicaciones graves en las personas en riesgo, a pesar de que se observa una ligera disminución12. En concreto para la disminución de la incidencia de neumonía con oseltamivir el NNT es de 166 (pero con un intervalo de confianza que va de 38 hasta infinito), y para la disminución de la tasa de ingresos por complicaciones de la gripe es de 125 (con intervalo de confianza de 37 hasta infinito)13.
* Se han descrito algunos efectos secundarios graves de oseltamivir y zanamivir. A pesar de que poco frecuentes, hace falta considerarlos teniendo en cuenta la modestia de sus efectos beneficiosos12.
2.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* El nuevo virus A/H1N1 se ha mostrado sensible in vitro al oseltamivir y al zanamivir, pero resistente a la amantadina y la rimantadina. No obstante, la eficacia clínica de oseltamivir y zanamivir se desconoce, tanto para la prevención como para el tratamiento12.
* El uso de oseltamivir y zanamivir no parece producir efectos indeseables graves en el embarazo y en la lactancia, aunque la experiencia de uso es muy escasa. En niños menores de 1 año el único antiviral recomendado es zanamivir, a pesar de que la escasa experiencia de uso hace que se haya de administrar bajo estricta supervisión médica.
3. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN CON FÁRMACOS
3.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN
* En la profilaxis postexposición de la gripe estacional, el uso de oseltamivir y zanamivir en adultos evitaba la gripe en un 67-74% de los tratados en los ECA publicados, pero actualmente se observan resistencias de casi un 100% para oseltamivir12.
* En niños la profilaxis postexposición reduce la incidencia de gripe sintomática en un 8%11
* Los inhibidores de la neuraminidasa empleados en niños como profilaxis presentan con mucha frecuencia efectos secundarios gastrointestinales (diarrea, epigastralgia…) y neuropsiquiátricos (problemas de atención, insomnio, pesadillas…) leves, y esto hace que la adherència sea baja14.
3.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* Se desconoce la efectividad de los inhibidores de la neuraminidasa en la profilaxis postexposición de la gripe A/H1N1.
* No hay todavía ninguna información sobre la eficacia y la seguridad de la vacuna contra el virus A/N1H1.
4. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN NO FARMACOLÓGICAS15,16,17
Se han revisado las intervenciones de aislamiento, cuarentena, aislamiento social, barreras, higiene y protección personal. Muchos de los estudios están hechos en ambiente hospitalario en casos de SARS y virus sincitial respiratorio.
4.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN:
* Hay evidencia de que la implementación de medidas de higiene en niños pequeños (especialmente el lavado de manos) tiene un efecto importante en la prevención de la propagación de los virus respiratorios. Aunque de menos calidad parece que hay evidencia de que esta medida proporciona un beneficio adicional en la disminución de la transmisión de este grupo a otros miembros de la familia.
* A pesar de que la evidencia procede de estudios de casos y controles, parece que la implementación de barreras contra la transmisión, el aislamiento y las medidas higiénicas son eficaces y relativamente económicas para contener la propagación de virus respiratorios (Tabla 1). Se tiene que tener en consideración que la mala utilización del material puede comprometer la eficacia total de estas medidas.
4.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* Las pruebas de superioridad de la efectividad de los dispositivos de barrera para las gotículas, como las mascarillas N951, sobre las quirúrgicas simples, son limitadas. Las mascarillas N95 tienen una capacidad de filtración del 95%. Son más caras e incómodas (especialmente si se usan durante periodos prolongados) que las mascarillas quirúrgicas simples, pero pueden resultar útiles en situaciones de muy alto riesgo.
* No hay evaluaciones adecuadas de medidas mundiales con inversión de grandes recursos como el cribaje en los puertos de ingreso y el distanciamento social. Los pocos estudios, realizados principalmente durante la epidemia de síndrome respiratorio agudo grave (SRAG) no permiten establecer conclusiones definitivas.
* No hay evidencia de que las mascarillas utilizadas por la población tengan utilidad para proteger contra la infección. La evidencia de que se dispone procede del brote del SARS del 2003. Los estudios se realizaron en relación a la utilización de mascarillas por profesionales sanitarios. Pero en ningún caso se analizó la utilidad de las mascarillas en la población para proteger del contagio en situaciones cotidianas, como por ejemplo en la calle o el transporte público. Las mascarillas se diseñan para proteger a terceros del virus y no a la inversa.
* Parece que el lavado de manos añadiendo viricidas o antisépticos no es más efectivo que el lavado de manos normal con agua y jabón.
* Los consejos relacionados con las medidas higiénicas respiratorias y manejo de la tos (cubrir la nariz y boca al toser/estornudar; utilizar pañuelos de papel; entre otros) a pesar de ser razonables proceden del consejo de expertos (CDC: http://www.cdc.gov/flu/profesionales/infectioncontrol/resphygiene.htm).
1. RECOMENDACIONES QUE SE PUEDEN DERIVAR DE TODO ESTO
Estamos ante una pandemia por un nuevo virus de la gripe. Parece que la epidemia gripal de este año será más leve y con menos complicaciones que en años anteriores. La gran mayoría de casos de gripe este año los producirá el virus A/H1N1. A pesar de que se hace difícil poder prever con seguridad si su incidencia será superior o inferior a las anteriores, la experiencia del hemisferio sur hace pensar que será inferior.
La respuesta del sistema tendría que ser, pues, similar a la de la gripe estacional de cada año, a pesar de estar preparados por si su alcance fuera superior. De hecho, si la afectación poblacional no supera el 20% se estima que se puede dar respuesta con los dispositivos habituales.
Los protocolos oficiales aportan unas recomendaciones de actuación no siempre basadas en evidencias porque estamos frente a una situación nueva y no disponemos todavía de pruebas de la efectividad de algunas medidas.
Las medidas de barrera a la diseminación del virus (principalmente el lavado de manos, y también mascarillas, aislamiento…) parecen ser eficaces, a pesar de no poder extrapolar los datos que tenemos al día a día de un centro de salud. No las empleamos habitualmente en las epidemias de gripe estacional, y puede parecer exagerado hacerlo ahora dado que se trata de una enfermedad igualmente leve. La diferencia más importante de la situación actual es el hecho de que en este caso no tenemos la seguridad de un amplio contingente de población inmunizada mediante vacuna, lo que nos podría ayudar a limitar el alcance de la epidemia. De todas formas, teniendo en cuenta todo esto, la aplicación de estas medidas es necesario hacerla de forma discreta, tratando de evitar el alarmismo innecesario que pueden generar.
Los guantes, batas desechables y gafas quedan reservados sólo para procedimientos específicos.
Hace falta insistir en que el lavado de manos, la medida que parece más efectiva, es una práctica menos habitual de lo que sería recomendable, y es una recomendación universal, no específica para este caso.
En relación a la utilización de fármacos para tratamiento y profilaxis en pacientes considerados de riesgo, los protocolos definen cuáles son estos pacientes, pero a la vez dejan a criterio del médico la decisión final de su indicación. Esto es así atendiendo al hecho que los fármacos, en todo caso, sólo pueden tener una relación beneficio/riesgo favorable en pacientes que tengan un riesgo importante de complicaciones y la simple dualidad diagnóstica (p.ej. enfermedad hepática crónica SI/NO) no se ajusta nada a esta valoración del riesgo (no es el mismo riesgo el de un paciente con una cirrosis que el de aquel que tiene una esteatosis). Por esto hace falta evitar la aplicación directa de los criterios (1 factor de riesgo “per se” no ha de implicar tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa) e individualizar el perfil de riesgo de cada persona antes de decidir si el tratamiento en ese caso concreto puede llegar a tener una relación beneficio/riesgo favorable.
Asimismo, en el caso de las embarazadas, dado el bajo riesgo de complicaciones, especialmente en las embarazadas sin otro factor de riesgo, y las posibles dudas en cuanto a la seguridad del fármaco, conviene ser muy prudente en la indicación del tratamiento. De hecho, no hay actualmente ningún argumento consistente que justifique medidas específicas en este colectivo, ni de aislamiento, ni de manejo terapéutico, diferentes a las que aplicamos en la gripe estacional.
1. BIBLIOGRAFIA
1. Gilsdorf A, Poggensee G, on behalf of the working group pandemic influenza A(H1N1)v. Influenza A(H1N1)v in Germany: the first 10.000 cases. Eurosurveillance. 2009; 14: pii=19318.
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Fuente: Comunicacion obtenida por Carolina Oliveira Diniz
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