INFORMACION PARA PROFESIONALES DE LA SALUD Y PARA QUE SUS PACIENTES LE PREGUNTEN..
29 de Septiembre de 2009, 11:55am ET
INFORMACION PARA PROFESIONALES DE LA SALUD Y PARA QUE SUS PACIENTES LE PREGUNTEN..
LONDRES (AP) - Las autoridades de salud británicas suspendieron el martes temporalmente un programa de vacunación en una ciudad de Inglaterra luego de que una adolescente de 14 años muriera pocas horas después de que la vacunaran contra el virus de papiloma humano, que causa cáncer cervicouternio.
La representación del Servicio Nacional de Salud en Coventry dijo que suspendió el programa por dos días para entrenar al personal que administra la vacuna sobre cómo responder a las preguntas de las personas con inquietudes sobre la seguridad de la vacuna.
"Esperamos reanudar el programa en los próximos días", señaló la dependencia en un comunicado.
Natalie Morton murió en un hospital el lunes, pocas horas después de que le administraran la vacuna Cervarix, que protege contra dos cepas del virus de papiloma humano. La chica había recibido la vacuna en su escuela en Coventry.
Morton aparentemente gozaba de buena salud antes de que le dieran la dosis. Se le realizará una autopsia para conocer si hay realmente alguna relación entre su muerte y la vacuna, dijo Caron Grainger, director de salud pública del ayuntamiento de Coventry. Los funcionarios de salud también indicaron que pusieron en cuarentena las vacunas proporcionadas en la escuela.
La directora de la escuela en la que estudiaba Morton, Julie Roberts, dijo que otras adolescentes reportaron sentirse mal después de que las vacunaron y algunas tuvieron que ir a su casa.
El Servicio Nacional de Salud comenzó a ofrecer la vacuna Cervarix a la población de adolescentes el año pasado. Hasta ahora se han proporcionado más de 1,4 millones de dosis de la vacuna. El virus suele transmitirse por medio de relaciones sexuales y las autoridades esperan proporcionar la vacuna las adolescentes desde que cumplen 13 años para que estén protegidas cuando inicien su vida sexual.
En Europa y Norteamérica la vacuna para prevenir el cáncer cervicouterino se administra millones de adolescentes. Hasta ahora no se habían presentado casos como el de Morton en otros países.
Los ácidos grasos esenciales
Ellos son indispensables para la producción de hormonas y enzimas y para mantener
limpios los vasos sanguíneos. El consumo excesivo de grasas saturadas obstruye la
absorción de ácidos grasos necesarios para nuestro organismo.
La Spirulina contiene Ácido linoleico y Ácido gamma-linolénico, ácidos grasos
esenciales que pertenecen a la familia de los omega 6. El cuerpo humano puede
sintetizar el Ácido gamma- linolénico a partir del Ácido linoleico.
Aparte de la leche materna, la Spirulina es el único alimento completo que contiene
Ácido gamma-linolénico (AGL), muy importante para el desarrollo de las funciones
cerebrales del recién nacido.
El AGL es un precursor de la prostaglandina E1 (PGE1), una hormona que previene los
ataques del corazón, ayuda a eliminar líquidos, mejora la circulación, baja la
producción de colesterol, mejora la función de los nervios y regula la división celular.
La PGE1 es un anti-inflamatorio que ayuda a prevenir las inflamaciones y los dolores
en las articulaciones. Muchos pacientes con artritis logran bajar el dolor y alcanzar
grandes mejorías en sus dolencias. El AGL puede prevenir enfermedades de la piel
como la soriasis y aliviar los síntomas premenstruales.
La Spirulina contiene un sorprendente 1% de AGL de su peso total o cerca del 20% de
sus grasas totales.
El AGL esta calificado por la WHO (Organización Mundial para la Salud) y la FAO
(Organización Internacional para Alimento y Agricultura) (1977) como un ácido graso
esencial, pues debe ser suministrado en la dieta; aunque normalmente puede ser
sintetizado por el organismo, existen numerosas circunstancias en que es necesario un
aporte suplementario.
Una dieta pobre, así como la ingestión de grasas saturadas y de alcohol, pueden
causar una deficiencia de ácidos grasos esenciales, conduciendo a disfunciones como
problemas cardíacos y estrés premenstrual.
Estos ácidos grasos esenciales son indispensables para la construcción y el
mantenimiento de la membrana celular, asegurando su suavidad y su capacidad de
reaccionar rápidamente a los estímulos.
Los mencionados dos ácidos grasos pueden ser transformados en Eicosanoides que
son sustancias similares a las hormonas, importantes reguladores de las funciones
celulares; las grasas y el colesterol en la sangre, la presión arterial y la coagulación de
la sangre. Además son importantes para el buen funcionamiento del sistema
inmunológico y cerebral.
Precaución con los antileukotrienos
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Comentábamos en enero (HL-527) que la FDA seguía estudiando los informes de efectos adversos de ideación suicida y cambios de comportamiento aparecidos en los ensayos clínicos con montelukast, zafirlukast y zileuton, así como en las notificaciones remitidas a través del sistema de farmacovigilancia. A pesar de que los datos derivados de los ensayos clínicos eran limitados (porque no habían sido diseñados para buscar eventos neuropsiquiátricos), sí que se observaba trastornos del sueño, principalmente insomnio, con más frecuencia en los pacientes tratados con antileukotrienos.
Ahora, tras un estudio más detenido, la FDA ha solicitado a los fabricantes que incluyan una advertencia en la ficha técnica de estos tres medicamentos. Según indica la FDA, los acontecimientos neuropsiquiátricos notificados incluyen casos de agitación, agresión, ansiedad, alteraciones del sueño y alucinaciones, depresión, insomnio, irritabilidad, inquietud, pensamientos y comportamientos suicidas (incluido suicidio) y temblor. Recomiendan que los pacientes y los profesionales sanitarios, deben tener en cuenta la posibilidad de que se presenten eventos neuropsiquiátricos con estos medicamentos, los pacientes deben hablar con el médico si estos eventos ocurren y los profesionales sanitarios deberían considerar la posibilidad de suspender estos medicamentos si los pacientes desarrollan síntomas.
Recordamos que la ficha técnica de montelukast, pero no de zafirlukast, ya reseña algunos de estas reacciones adversas: “anomalías del sueño incluyendo pesadillas, alucinaciones, hiperactividad psicomotora (que incluye irritabilidad, inquietud, excitación incluyendo comportamiento agresivo y temblor), depresión, pensamiento y comportamiento suicida (ideas de suicidio) en casos muy raros, insomnio. El zileuton no está todavía comercializado.
Comentábamos en enero (HL-527) que la FDA seguía estudiando los informes de efectos adversos de ideación suicida y cambios de comportamiento aparecidos en los ensayos clínicos con montelukast, zafirlukast y zileuton, así como en las notificaciones remitidas a través del sistema de farmacovigilancia. A pesar de que los datos derivados de los ensayos clínicos eran limitados (porque no habían sido diseñados para buscar eventos neuropsiquiátricos), sí que se observaba trastornos del sueño, principalmente insomnio, con más frecuencia en los pacientes tratados con antileukotrienos.
Ahora, tras un estudio más detenido, la FDA ha solicitado a los fabricantes que incluyan una advertencia en la ficha técnica de estos tres medicamentos. Según indica la FDA, los acontecimientos neuropsiquiátricos notificados incluyen casos de agitación, agresión, ansiedad, alteraciones del sueño y alucinaciones, depresión, insomnio, irritabilidad, inquietud, pensamientos y comportamientos suicidas (incluido suicidio) y temblor. Recomiendan que los pacientes y los profesionales sanitarios, deben tener en cuenta la posibilidad de que se presenten eventos neuropsiquiátricos con estos medicamentos, los pacientes deben hablar con el médico si estos eventos ocurren y los profesionales sanitarios deberían considerar la posibilidad de suspender estos medicamentos si los pacientes desarrollan síntomas.
Recordamos que la ficha técnica de montelukast, pero no de zafirlukast, ya reseña algunos de estas reacciones adversas: “anomalías del sueño incluyendo pesadillas, alucinaciones, hiperactividad psicomotora (que incluye irritabilidad, inquietud, excitación incluyendo comportamiento agresivo y temblor), depresión, pensamiento y comportamiento suicida (ideas de suicidio) en casos muy raros, insomnio. El zileuton no está todavía comercializado.
FDA y datos de seguridad sobre Orlistat
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La FDA ha publicado una comunicación temprana sobre nuevos datos de seguridad del orlistat (producto contra la obesidad de acción periférica al inhibir las lipasas gastrointestinales). Esta información, como se anuncia en el propio comunicado, no es vinculante ni implica una asociación directa entre el fármaco y los efectos adversos descritos, pero ya nos pone a todos con “las orejas en guardia” ante las nuevas evidencias que aparezcan sobre el tema.
¿Cuál es la posible asociación?
Orlistat y 32 declaraciones de sospechas de reacciones adversas, entre 1999 y octubre de 2008, en las que se presentaron fallos hepáticos graves (27 casos requirieron hospitalización). Las reacciones adversas más frecuentes: ictericia, debilidad y dolor abdominal.
Recordamos que orlistat, como medicamento sujeto a prescripción médica (Xenical®), debe asociarse siempre a una dieta hipocalórica y pautarse en pacientes con IMC mayor o igual a 30, o con IMC mayor o igual de 28 y factores de riesgo asociados, pero, desde marzo 2009, orlistat ya está autorizado como medicamento de libre dispensación, no sujeto a prescripción médica,
La FDA ha publicado una comunicación temprana sobre nuevos datos de seguridad del orlistat (producto contra la obesidad de acción periférica al inhibir las lipasas gastrointestinales). Esta información, como se anuncia en el propio comunicado, no es vinculante ni implica una asociación directa entre el fármaco y los efectos adversos descritos, pero ya nos pone a todos con “las orejas en guardia” ante las nuevas evidencias que aparezcan sobre el tema.
¿Cuál es la posible asociación?
Orlistat y 32 declaraciones de sospechas de reacciones adversas, entre 1999 y octubre de 2008, en las que se presentaron fallos hepáticos graves (27 casos requirieron hospitalización). Las reacciones adversas más frecuentes: ictericia, debilidad y dolor abdominal.
Recordamos que orlistat, como medicamento sujeto a prescripción médica (Xenical®), debe asociarse siempre a una dieta hipocalórica y pautarse en pacientes con IMC mayor o igual a 30, o con IMC mayor o igual de 28 y factores de riesgo asociados, pero, desde marzo 2009, orlistat ya está autorizado como medicamento de libre dispensación, no sujeto a prescripción médica,
SALUD Y ENFERMEDAD.
La salud es un derecho al que todos debemos tener acceso. Hoy desgraciadamente no se da la importancia que este tema requiere desde la educación infantil, primaria, etc. en las escuelas. ¿Qué sabemos sobre nuestra salud? ¿Qué hacer ante una enfermedad? ¿Dónde podemos acudir a que nos enseñen para tener el conocimiento de cómo nutrirnos de la forma adecuada? ¿Nos preocupa nuestra salud o es solo cuando nos vemos privada de ella cuando nos acordamos de que tenemos que hacer algo?
Vamos a tratar de definir la salud y la enfermedad desde el enfoque de la Medicina Cliníca o Alopática, y, por otra parte, desde el enfoque de la Medicina Natural Biológica o llamada Alternativa pero con peculiaridades que las distinguen según la disciplina natural o médica de que se trate.
Salud es definida por la Constitución de 1946 de la Organización Mundial de la Salud como “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones y/o enfermedades. También puede definirse como el nivel de eficacia funcional y/o metabólica de un organismo tanto a nivel micro (celular) como en el macro (social)” (1).
En 1992 un investigador agregó a la definición de la OMS: "y en armonía con el medio ambiente", ampliando así el concepto.
La enfermedad es un proceso y el status consecuente de afección de un ser vivo, caracterizado por una alteración de su estado ontológico de salud. El estado y/o proceso de enfermedad puede ser provocado por diversos factores, tanto intrínsecos como extrínsecos al organismo enfermo: estos factores se denominan noxas (del griego nósos: «enfermedad», «afección de la salud»). (1)
Noten ahora la definición de enfermedad que hace el Diccionario Médico Teide 5ª edición revisada. Reimpresión 1978): “el conjunto de de alteraciones (modificaciones) morfologicoestructurales, o tan solo funcionales, producidas en un organismo por una causa morbígena externa o interna, contra la cual el organismo ofendido es capaz de oponer, por lo menos, un mínimo de defensa o reacción”.
Ahora la definición de enfermedad del Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas (Masson, 13ª edición. Reimpresión 1999): “Pérdida de salud. Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, de etiología en general conocida, que se manifiesta por síntomas y signos característicos y cuya evolución es más o menos previsible.”
Desde el punto de vista de la Medicina Natural Biológica, Salud es “el estado de normalidad funcional del organismo vivo, en cualquiera de sus manifestaciones. Solo se puede producir la salud por la propia energía vital que cada individuo posee. Por el contrario, la enfermedad es la manifestación del desarreglo funcional de dicho organismo, que se produce debido al esfuerzo que hace el organismo por volver a un estado de normalidad funcional. De modo que los diferentes síntomas que se producen en los individuos se debe a circunstancias como: herencia, sexo, edad, ocupación, clima, hábitos de vida antinaturales, etc.”
Desde el punto de vista del Higienismo, disciplina de la Medicina Natural, la “Salud y la enfermedad están ligadas al estado toxémico del organismo. La salud existe cuando el nivel de toxemia es inferior a un cierto umbral de tolerancia. Por el contrario, la enfermedad sobreviene cuando el nivel toxémico llega se ser demasiado elevado. De hecho, los síntomas no representan más que los esfuerzos realizados por el organismo para intentar desintoxicarse” (2).
Por último según la Homotoxicología la enfermedad se define como una “expresión de mecanismos de defensa orientados biológicamente contra las homotoxinas exógenas y endógenas (fases de excreción, de reacción y de deposición), o bien representan el esfuerzo del organismo para compensar los daños hemotóxicos sufridos (fases de impregnación, de degeneración y de neoplasia), con el fin de conservar la vida el mayor tiempo posible”. Dr. Hans-Heinrich Reckeweg. (3).
Si comparamos estas definiciones observamos que nos llama la atención como en la definición de enfermedad dentro de la medicina natural biológica se busca la causa de la enfermedad, o se entiende que la causa son las tóxinas (dicho llanamente) tanto internas o externas que el individuo va acumulando. Además la enfermedad es un esfuerzo del organismo para volver a la normalidad, por desintoxicarse. Al buen entendedor estas definiciones le deberían comunicar que las enfermedades intrínsicamente no son malas, sino al contrario, son mecanismos de respuesta que posee el organismo para recuperar ese estado de normalidad funcional que se había perdido.
Pero han notado la definición que hacen los dos diccionarios de Medicina Clínica.
En la más antigua la del diccionario Teide sí se da a entender de manera muy sutil que la enfermedad se asocia a una mínima capacidad de respuesta ante la agresión sufrida. Sin embargo, curiosamente, con el paso del tiempo en la definición del más moderno diccionario, el terminológico de ciencias médicas, de ninguna manera se reconoce a la enfermedad como una respuesta positiva del organismo ante un mal. Más bien, la causa de la enfermedad es conocida, se sabe como se van a desarrollar los síntomas, y solo les ha faltado decir que, también saben cómo combatir esos síntomas.
Aquí está la clave de la diferencia entre estos dos conceptos de enfermedad.
Para la medicina natural biológica o alternativa, como la quieran llamar, la enfermedad no es más que el esfuerzo que hace el organismo para recuperar la normalidad. Mientras que para la medicina clínica, alopática, la enfermedad es algo malo que se debe combatir y eliminar.
Entender esto es fundamental, y decidirse por una u otra concepción de enfermedad también es muy importante porque no estamos hablando de elegir qué modelo de coche me voy a comprar, estamos hablando de nuestra vida y la de los nuestros, estamos hablando de la SALUD o la ENFERMEDAD, o incluso puede que estemos hablando de la vida o la muerte.
Vamos a tratar de definir la salud y la enfermedad desde el enfoque de la Medicina Cliníca o Alopática, y, por otra parte, desde el enfoque de la Medicina Natural Biológica o llamada Alternativa pero con peculiaridades que las distinguen según la disciplina natural o médica de que se trate.
Salud es definida por la Constitución de 1946 de la Organización Mundial de la Salud como “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones y/o enfermedades. También puede definirse como el nivel de eficacia funcional y/o metabólica de un organismo tanto a nivel micro (celular) como en el macro (social)” (1).
En 1992 un investigador agregó a la definición de la OMS: "y en armonía con el medio ambiente", ampliando así el concepto.
La enfermedad es un proceso y el status consecuente de afección de un ser vivo, caracterizado por una alteración de su estado ontológico de salud. El estado y/o proceso de enfermedad puede ser provocado por diversos factores, tanto intrínsecos como extrínsecos al organismo enfermo: estos factores se denominan noxas (del griego nósos: «enfermedad», «afección de la salud»). (1)
Noten ahora la definición de enfermedad que hace el Diccionario Médico Teide 5ª edición revisada. Reimpresión 1978): “el conjunto de de alteraciones (modificaciones) morfologicoestructurales, o tan solo funcionales, producidas en un organismo por una causa morbígena externa o interna, contra la cual el organismo ofendido es capaz de oponer, por lo menos, un mínimo de defensa o reacción”.
Ahora la definición de enfermedad del Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas (Masson, 13ª edición. Reimpresión 1999): “Pérdida de salud. Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, de etiología en general conocida, que se manifiesta por síntomas y signos característicos y cuya evolución es más o menos previsible.”
Desde el punto de vista de la Medicina Natural Biológica, Salud es “el estado de normalidad funcional del organismo vivo, en cualquiera de sus manifestaciones. Solo se puede producir la salud por la propia energía vital que cada individuo posee. Por el contrario, la enfermedad es la manifestación del desarreglo funcional de dicho organismo, que se produce debido al esfuerzo que hace el organismo por volver a un estado de normalidad funcional. De modo que los diferentes síntomas que se producen en los individuos se debe a circunstancias como: herencia, sexo, edad, ocupación, clima, hábitos de vida antinaturales, etc.”
Desde el punto de vista del Higienismo, disciplina de la Medicina Natural, la “Salud y la enfermedad están ligadas al estado toxémico del organismo. La salud existe cuando el nivel de toxemia es inferior a un cierto umbral de tolerancia. Por el contrario, la enfermedad sobreviene cuando el nivel toxémico llega se ser demasiado elevado. De hecho, los síntomas no representan más que los esfuerzos realizados por el organismo para intentar desintoxicarse” (2).
Por último según la Homotoxicología la enfermedad se define como una “expresión de mecanismos de defensa orientados biológicamente contra las homotoxinas exógenas y endógenas (fases de excreción, de reacción y de deposición), o bien representan el esfuerzo del organismo para compensar los daños hemotóxicos sufridos (fases de impregnación, de degeneración y de neoplasia), con el fin de conservar la vida el mayor tiempo posible”. Dr. Hans-Heinrich Reckeweg. (3).
Si comparamos estas definiciones observamos que nos llama la atención como en la definición de enfermedad dentro de la medicina natural biológica se busca la causa de la enfermedad, o se entiende que la causa son las tóxinas (dicho llanamente) tanto internas o externas que el individuo va acumulando. Además la enfermedad es un esfuerzo del organismo para volver a la normalidad, por desintoxicarse. Al buen entendedor estas definiciones le deberían comunicar que las enfermedades intrínsicamente no son malas, sino al contrario, son mecanismos de respuesta que posee el organismo para recuperar ese estado de normalidad funcional que se había perdido.
Pero han notado la definición que hacen los dos diccionarios de Medicina Clínica.
En la más antigua la del diccionario Teide sí se da a entender de manera muy sutil que la enfermedad se asocia a una mínima capacidad de respuesta ante la agresión sufrida. Sin embargo, curiosamente, con el paso del tiempo en la definición del más moderno diccionario, el terminológico de ciencias médicas, de ninguna manera se reconoce a la enfermedad como una respuesta positiva del organismo ante un mal. Más bien, la causa de la enfermedad es conocida, se sabe como se van a desarrollar los síntomas, y solo les ha faltado decir que, también saben cómo combatir esos síntomas.
Aquí está la clave de la diferencia entre estos dos conceptos de enfermedad.
Para la medicina natural biológica o alternativa, como la quieran llamar, la enfermedad no es más que el esfuerzo que hace el organismo para recuperar la normalidad. Mientras que para la medicina clínica, alopática, la enfermedad es algo malo que se debe combatir y eliminar.
Entender esto es fundamental, y decidirse por una u otra concepción de enfermedad también es muy importante porque no estamos hablando de elegir qué modelo de coche me voy a comprar, estamos hablando de nuestra vida y la de los nuestros, estamos hablando de la SALUD o la ENFERMEDAD, o incluso puede que estemos hablando de la vida o la muerte.
GRIPE A
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El pasado mes de marzo apareció la primera noticia sobre casos de gripe porcina en México. Tres meses después la OMS declaraba el grado 6 de alerta de pandemia. La semana pasada el Consejo Interterritorial de Salud acordaba los grupos de riesgo que hace falta vacunar, y las personas que tienen que recibir tratamiento o hacer profilaxis con inhibidores de la neuraminidasa.
En este periodo de seis meses, los medios de comunicación se han ocupado ampliamente de todo lo que hace referencia a la pandemia, la OMS ha emitido recomendaciones de actuación (www.who.int) y los gobiernos de todos los países han ido definiendo y operativizando diferentes acciones y recomendaciones ante esta situación (www.gencat.cat/salud, www.msc.es), preparándose en el caso de Europa para afrontar lo que pueda acontecer con la llegada del frío. Recientemente la semFYC ha presentado también sus recomendaciones (www.semfyc.es).
Con todo esto, tanto la población como los profesionales, hemos recibido un alud de información, a menudo bastante preocupante, a veces contradictoria, que de seguro han generado dudas y un nivel de alarma que parece excesivo. Inicialmente fueron algunos profesionales a título personal (www.equipocesca.org), pero cada vez son más las voces, tanto institucionales (www.cgcom.org), como de colectivos de profesionales (http://gripeycalma.wordpress.com), como desde los propios medios de comunicación, que gritan la atención sobre estos posibles excesos de actuación no siempre suficientemente fundamentados o argumentados.
Con la perspectiva de los seis meses que ya han transcurrido, la experiencia y conocimiento de lo que ha pasado durante el invierno del hemisferio sur, y los datos aportados por numerosas publicaciones que han ido apareciendo, vale la pena revisar qué es lo que sabemos de esta pandemia por el virus A/N1H1, qué es lo que desconocemos, y qué se tendría que derivar de todo esto.
Por esto, a pesar de la mucha información existente, hemos considerado oportuno elaborar un documento que tiene como objetivo poner al alcance de los profesionales, de una forma muy resumida, la información práctica de lo que ahora se conoce para intentar argumentar la fuerza de las recomendaciones de actuación que se puedan hacer.
Confiamos que te sea de utilidad.
Josep Casajuana
Gerente
RESUMEN DE LA INFORMACIÓN PRÁCTICA PARA LOS PROFESIONALES DE AP DISPONIBLE SOBRE LA PANDÈMIA POR EL VIRUS A/N1H1
1. CARACTERÍSTICAS Y RIESGOS DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS A/H1N1
1.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN:
* Ante los virus de la gripe estacional, el virus A/N1H1 resulta más contagioso, origina una clínica más leve y tiene una mortalidad más baja1.
* El virus A/H1N1, a diferencia del virus de la gripe estacional, produce porcentualmente muchas más complicaciones en menores de 65 años, pero en números absolutos el número de menores de 65 años que padecen complicaciones es más bajo en el caso del virus A/H1N12.
* El riesgo de las mujeres embarazadas de contraer una infección por el virus A/H1N1 es similar al de las mujeres no embarazadas, así como en el caso de la gripe estacional3.
* El riesgo de complicaciones de la gripe en mujeres embarazadas infectadas por el virus A/H1N14 o por el virus de la gripe estacional5, a pesar de ser bajo, es 4-5 veces mayor que en el caso de las mujeres no embarazadas, especialmente en el tercer trimestre.
* Los datos disponibles de gripe estacional se refieren sólo al primer mes de inicio de la epidemia en USA, con incidencia baja, y muestran una tasa de ingresos de 0,32 por 100.000 mujeres embarazadas vs 0,076 por 100.000 en población general4. Los datos disponibles de gripe estacional indican una tasa de 1,6 por 1000 ingresos por complicaciones respiratorias en época de gripe, siendo el riesgo más de 6 veces superior en las embarazadas que tienen alguna comorbilidad (1,0 en embarazadas sin otra patología vs 6,5 en embarazadas con algún factor de riesgo)5.
* En niños, a pesar de que hay pocos datos publicados, la clínica acostumbra a ser leve, con cierta frecuencia atípica (sin presencia de fiebre >38º, con rinorrea muy frecuente)6, y las complicaciones se presentan mayoritariamente en niños con patología de base7.
* La obesidad, especialmente la mórbida, representa un factor de riesgo de complicaciones que no había estado presente de forma explícita hasta ahora en infecciones por virus de la gripe1.
* A diferencia de otras situaciones anteriores (por ejemplo gripe aviar), la proporción de trabajadores sanitarios afectados es muy baja8.
1.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* El comportamiento de la epidemia durante el invierno en los países del hemisferio sur, y el hecho de la presencia del virus A/H1N1 en nuestro país desde hace unos meses (implica un determinado grado de población inmunizada) hacen pensar que la epidemia será menos intensa que la de gripe estacional de otros años, y que la mayoría de casos serán por el virus A/H1N1. A pesar de que estas serían las previsiones, existe un grado de incertidumbre y por eso no se puede descartar la posibilidad de un repunte importante con la llegada del frío9 por lo cual conviene tener un determinado nivel de previsión.
* Se desconoce porque la obesidad (pese a sus repercusiones en la salud) incrementa el riesgo de complicaciones de la gripe A/H1N1 cuando hasta ahora no había sido considerado un factor de riesgo específico.
2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
2.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN:
* La eficacia del tratamiento de la gripe estacional con antivirales (zanamivir, oseltamivir) en adultos sanos10 y niños11 es modesta; reducen la duración de los síntomas entre 0,5 y 1,5 días.
* No hay evidencias concluyentes, dado que el número de eventos en los estudios es muy pequeño, de la eficacia de los antivirales en la reducción de las complicaciones graves en las personas en riesgo, a pesar de que se observa una ligera disminución12. En concreto para la disminución de la incidencia de neumonía con oseltamivir el NNT es de 166 (pero con un intervalo de confianza que va de 38 hasta infinito), y para la disminución de la tasa de ingresos por complicaciones de la gripe es de 125 (con intervalo de confianza de 37 hasta infinito)13.
* Se han descrito algunos efectos secundarios graves de oseltamivir y zanamivir. A pesar de que poco frecuentes, hace falta considerarlos teniendo en cuenta la modestia de sus efectos beneficiosos12.
2.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* El nuevo virus A/H1N1 se ha mostrado sensible in vitro al oseltamivir y al zanamivir, pero resistente a la amantadina y la rimantadina. No obstante, la eficacia clínica de oseltamivir y zanamivir se desconoce, tanto para la prevención como para el tratamiento12.
* El uso de oseltamivir y zanamivir no parece producir efectos indeseables graves en el embarazo y en la lactancia, aunque la experiencia de uso es muy escasa. En niños menores de 1 año el único antiviral recomendado es zanamivir, a pesar de que la escasa experiencia de uso hace que se haya de administrar bajo estricta supervisión médica.
3. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN CON FÁRMACOS
3.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN
* En la profilaxis postexposición de la gripe estacional, el uso de oseltamivir y zanamivir en adultos evitaba la gripe en un 67-74% de los tratados en los ECA publicados, pero actualmente se observan resistencias de casi un 100% para oseltamivir12.
* En niños la profilaxis postexposición reduce la incidencia de gripe sintomática en un 8%11
* Los inhibidores de la neuraminidasa empleados en niños como profilaxis presentan con mucha frecuencia efectos secundarios gastrointestinales (diarrea, epigastralgia…) y neuropsiquiátricos (problemas de atención, insomnio, pesadillas…) leves, y esto hace que la adherència sea baja14.
3.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* Se desconoce la efectividad de los inhibidores de la neuraminidasa en la profilaxis postexposición de la gripe A/H1N1.
* No hay todavía ninguna información sobre la eficacia y la seguridad de la vacuna contra el virus A/N1H1.
4. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN NO FARMACOLÓGICAS15,16,17
Se han revisado las intervenciones de aislamiento, cuarentena, aislamiento social, barreras, higiene y protección personal. Muchos de los estudios están hechos en ambiente hospitalario en casos de SARS y virus sincitial respiratorio.
4.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN:
* Hay evidencia de que la implementación de medidas de higiene en niños pequeños (especialmente el lavado de manos) tiene un efecto importante en la prevención de la propagación de los virus respiratorios. Aunque de menos calidad parece que hay evidencia de que esta medida proporciona un beneficio adicional en la disminución de la transmisión de este grupo a otros miembros de la familia.
* A pesar de que la evidencia procede de estudios de casos y controles, parece que la implementación de barreras contra la transmisión, el aislamiento y las medidas higiénicas son eficaces y relativamente económicas para contener la propagación de virus respiratorios (Tabla 1). Se tiene que tener en consideración que la mala utilización del material puede comprometer la eficacia total de estas medidas.
4.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* Las pruebas de superioridad de la efectividad de los dispositivos de barrera para las gotículas, como las mascarillas N951, sobre las quirúrgicas simples, son limitadas. Las mascarillas N95 tienen una capacidad de filtración del 95%. Son más caras e incómodas (especialmente si se usan durante periodos prolongados) que las mascarillas quirúrgicas simples, pero pueden resultar útiles en situaciones de muy alto riesgo.
* No hay evaluaciones adecuadas de medidas mundiales con inversión de grandes recursos como el cribaje en los puertos de ingreso y el distanciamento social. Los pocos estudios, realizados principalmente durante la epidemia de síndrome respiratorio agudo grave (SRAG) no permiten establecer conclusiones definitivas.
* No hay evidencia de que las mascarillas utilizadas por la población tengan utilidad para proteger contra la infección. La evidencia de que se dispone procede del brote del SARS del 2003. Los estudios se realizaron en relación a la utilización de mascarillas por profesionales sanitarios. Pero en ningún caso se analizó la utilidad de las mascarillas en la población para proteger del contagio en situaciones cotidianas, como por ejemplo en la calle o el transporte público. Las mascarillas se diseñan para proteger a terceros del virus y no a la inversa.
* Parece que el lavado de manos añadiendo viricidas o antisépticos no es más efectivo que el lavado de manos normal con agua y jabón.
* Los consejos relacionados con las medidas higiénicas respiratorias y manejo de la tos (cubrir la nariz y boca al toser/estornudar; utilizar pañuelos de papel; entre otros) a pesar de ser razonables proceden del consejo de expertos (CDC: http://www.cdc.gov/flu/profesionales/infectioncontrol/resphygiene.htm).
1. RECOMENDACIONES QUE SE PUEDEN DERIVAR DE TODO ESTO
Estamos ante una pandemia por un nuevo virus de la gripe. Parece que la epidemia gripal de este año será más leve y con menos complicaciones que en años anteriores. La gran mayoría de casos de gripe este año los producirá el virus A/H1N1. A pesar de que se hace difícil poder prever con seguridad si su incidencia será superior o inferior a las anteriores, la experiencia del hemisferio sur hace pensar que será inferior.
La respuesta del sistema tendría que ser, pues, similar a la de la gripe estacional de cada año, a pesar de estar preparados por si su alcance fuera superior. De hecho, si la afectación poblacional no supera el 20% se estima que se puede dar respuesta con los dispositivos habituales.
Los protocolos oficiales aportan unas recomendaciones de actuación no siempre basadas en evidencias porque estamos frente a una situación nueva y no disponemos todavía de pruebas de la efectividad de algunas medidas.
Las medidas de barrera a la diseminación del virus (principalmente el lavado de manos, y también mascarillas, aislamiento…) parecen ser eficaces, a pesar de no poder extrapolar los datos que tenemos al día a día de un centro de salud. No las empleamos habitualmente en las epidemias de gripe estacional, y puede parecer exagerado hacerlo ahora dado que se trata de una enfermedad igualmente leve. La diferencia más importante de la situación actual es el hecho de que en este caso no tenemos la seguridad de un amplio contingente de población inmunizada mediante vacuna, lo que nos podría ayudar a limitar el alcance de la epidemia. De todas formas, teniendo en cuenta todo esto, la aplicación de estas medidas es necesario hacerla de forma discreta, tratando de evitar el alarmismo innecesario que pueden generar.
Los guantes, batas desechables y gafas quedan reservados sólo para procedimientos específicos.
Hace falta insistir en que el lavado de manos, la medida que parece más efectiva, es una práctica menos habitual de lo que sería recomendable, y es una recomendación universal, no específica para este caso.
En relación a la utilización de fármacos para tratamiento y profilaxis en pacientes considerados de riesgo, los protocolos definen cuáles son estos pacientes, pero a la vez dejan a criterio del médico la decisión final de su indicación. Esto es así atendiendo al hecho que los fármacos, en todo caso, sólo pueden tener una relación beneficio/riesgo favorable en pacientes que tengan un riesgo importante de complicaciones y la simple dualidad diagnóstica (p.ej. enfermedad hepática crónica SI/NO) no se ajusta nada a esta valoración del riesgo (no es el mismo riesgo el de un paciente con una cirrosis que el de aquel que tiene una esteatosis). Por esto hace falta evitar la aplicación directa de los criterios (1 factor de riesgo “per se” no ha de implicar tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa) e individualizar el perfil de riesgo de cada persona antes de decidir si el tratamiento en ese caso concreto puede llegar a tener una relación beneficio/riesgo favorable.
Asimismo, en el caso de las embarazadas, dado el bajo riesgo de complicaciones, especialmente en las embarazadas sin otro factor de riesgo, y las posibles dudas en cuanto a la seguridad del fármaco, conviene ser muy prudente en la indicación del tratamiento. De hecho, no hay actualmente ningún argumento consistente que justifique medidas específicas en este colectivo, ni de aislamiento, ni de manejo terapéutico, diferentes a las que aplicamos en la gripe estacional.
1. BIBLIOGRAFIA
1. Gilsdorf A, Poggensee G, on behalf of the working group pandemic influenza A(H1N1)v. Influenza A(H1N1)v in Germany: the first 10.000 cases. Eurosurveillance. 2009; 14: pii=19318.
2. Vaillant L, La Ruche G, Tarantola A for the epidemic intelligence team at InVS. Epidemiology of fatal cases associated with pandemic H1N1 influenza 2009. Eurosurveillance. 2009; 14: pii19309.
3. Health Protection Agency – UK. Risk to pregnant women arising from influenza A infections. Back ground information for discussion with pregnant women. 25/08/09. Disponible a http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1247816600220
4. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, Williams JI, Swerdlow DL, Biggerstaff MS et al and the novel influenza A (H1N1) Pregnancy Working Group. H1N1 2009 influenza virus infection during preganncy in the USA. Lancet. 2009; 374: 451-8.
5. Dods L, McNeil SA, Fell DB, Allen VM, Coombs A, Scott J et al. Impact of influenza exposure on rates of hospital admissions anf physician visits because of respiratory illness among pregnant women. CMAJ. 2007; 176: 463-8.
6. Koliou M, Soteriades ES, Toumasi MM, Demosthenous A, Hadjidemetriou A. Epidemiological and clinical characteristics of influenza A(H1N1)v infection in children: the first 45 cases in Cyprus, June – August 2009. Eurosurveillance. 2009; 14: pii=19312.
7. Lister P, Reynolds F, Parslow R, Chan A, Cooper M et al. Swine original influenza virus H1N1, seasonal influenza virus, and critical illness in children. Lancet. 2009; 374: 605-7.
8. Sng J, Koh D, Koh G. Influenza A (H1N1) infections among healthcare workers: a cause for cautious optimism. Occup Environ Med. 2009; 66: 569-70.
9. Morens DM, Taubenberger JK. Understanding influenza Backward. JAMA. 2009; 302: 679-80.
10. Jefferson TO, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jones M, Rivetti D. Inhibidores de neuraminidasa para la prevención y el tratamiento de la influenza en adultos sanos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
11. Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C, Perera R, Harnden A, Mant D. Neuraminidase inhibitors for treatment and profhylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009; 339: b3172.
12. Anónimo. Antivíricos en la gripe: entre la incertidumbre y la urgencia de la pandemia por el nuevo virus A/H1N1. Butlletí groc. 2009; 22: 5-8.
13. Kaiser L, Wat C, Mills T, Mahoney P, Ward P, Hayden F. Impact of oseltamivir treatment on influenza-related lower respiratory tract complications and hospitalizations. Arch Intern Med. 2003; 163: 1667-72
14. Kitching A, Roche A, Balasegaram S, Heathcock R, Maguire H. Oseltamivir adherence and side effects among children in three London schools affected by influenza A(H1N1)v, May 2009 – an internet-based cross-sectional survey. Eurosurveillance. 2009; 14: ppi=19287.
15. Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Hewak B, Prabhala A, Nair S, Rivetti A: Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ 2008, 336:77-80.
16. Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Hewak B, Prabhala A, Nair S, Rivetti A. Intervenciones para frenar o reducir la propagación de virus respiratorios (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
17. Aledort J, Lurie N, Wasserman J, Bozzette S. Non-pharmaceutical public health interventions for pandemic influenza: an evaluation of the evidence base. BMC Public Health 2007, 7:208doi:10.1186/1471-2458-7-208.
Fuente: Comunicacion obtenida por Carolina Oliveira Diniz
En este periodo de seis meses, los medios de comunicación se han ocupado ampliamente de todo lo que hace referencia a la pandemia, la OMS ha emitido recomendaciones de actuación (www.who.int) y los gobiernos de todos los países han ido definiendo y operativizando diferentes acciones y recomendaciones ante esta situación (www.gencat.cat/salud, www.msc.es), preparándose en el caso de Europa para afrontar lo que pueda acontecer con la llegada del frío. Recientemente la semFYC ha presentado también sus recomendaciones (www.semfyc.es).
Con todo esto, tanto la población como los profesionales, hemos recibido un alud de información, a menudo bastante preocupante, a veces contradictoria, que de seguro han generado dudas y un nivel de alarma que parece excesivo. Inicialmente fueron algunos profesionales a título personal (www.equipocesca.org), pero cada vez son más las voces, tanto institucionales (www.cgcom.org), como de colectivos de profesionales (http://gripeycalma.wordpress.com), como desde los propios medios de comunicación, que gritan la atención sobre estos posibles excesos de actuación no siempre suficientemente fundamentados o argumentados.
Con la perspectiva de los seis meses que ya han transcurrido, la experiencia y conocimiento de lo que ha pasado durante el invierno del hemisferio sur, y los datos aportados por numerosas publicaciones que han ido apareciendo, vale la pena revisar qué es lo que sabemos de esta pandemia por el virus A/N1H1, qué es lo que desconocemos, y qué se tendría que derivar de todo esto.
Por esto, a pesar de la mucha información existente, hemos considerado oportuno elaborar un documento que tiene como objetivo poner al alcance de los profesionales, de una forma muy resumida, la información práctica de lo que ahora se conoce para intentar argumentar la fuerza de las recomendaciones de actuación que se puedan hacer.
Confiamos que te sea de utilidad.
Josep Casajuana
Gerente
RESUMEN DE LA INFORMACIÓN PRÁCTICA PARA LOS PROFESIONALES DE AP DISPONIBLE SOBRE LA PANDÈMIA POR EL VIRUS A/N1H1
1. CARACTERÍSTICAS Y RIESGOS DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS A/H1N1
1.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN:
* Ante los virus de la gripe estacional, el virus A/N1H1 resulta más contagioso, origina una clínica más leve y tiene una mortalidad más baja1.
* El virus A/H1N1, a diferencia del virus de la gripe estacional, produce porcentualmente muchas más complicaciones en menores de 65 años, pero en números absolutos el número de menores de 65 años que padecen complicaciones es más bajo en el caso del virus A/H1N12.
* El riesgo de las mujeres embarazadas de contraer una infección por el virus A/H1N1 es similar al de las mujeres no embarazadas, así como en el caso de la gripe estacional3.
* El riesgo de complicaciones de la gripe en mujeres embarazadas infectadas por el virus A/H1N14 o por el virus de la gripe estacional5, a pesar de ser bajo, es 4-5 veces mayor que en el caso de las mujeres no embarazadas, especialmente en el tercer trimestre.
* Los datos disponibles de gripe estacional se refieren sólo al primer mes de inicio de la epidemia en USA, con incidencia baja, y muestran una tasa de ingresos de 0,32 por 100.000 mujeres embarazadas vs 0,076 por 100.000 en población general4. Los datos disponibles de gripe estacional indican una tasa de 1,6 por 1000 ingresos por complicaciones respiratorias en época de gripe, siendo el riesgo más de 6 veces superior en las embarazadas que tienen alguna comorbilidad (1,0 en embarazadas sin otra patología vs 6,5 en embarazadas con algún factor de riesgo)5.
* En niños, a pesar de que hay pocos datos publicados, la clínica acostumbra a ser leve, con cierta frecuencia atípica (sin presencia de fiebre >38º, con rinorrea muy frecuente)6, y las complicaciones se presentan mayoritariamente en niños con patología de base7.
* La obesidad, especialmente la mórbida, representa un factor de riesgo de complicaciones que no había estado presente de forma explícita hasta ahora en infecciones por virus de la gripe1.
* A diferencia de otras situaciones anteriores (por ejemplo gripe aviar), la proporción de trabajadores sanitarios afectados es muy baja8.
1.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* El comportamiento de la epidemia durante el invierno en los países del hemisferio sur, y el hecho de la presencia del virus A/H1N1 en nuestro país desde hace unos meses (implica un determinado grado de población inmunizada) hacen pensar que la epidemia será menos intensa que la de gripe estacional de otros años, y que la mayoría de casos serán por el virus A/H1N1. A pesar de que estas serían las previsiones, existe un grado de incertidumbre y por eso no se puede descartar la posibilidad de un repunte importante con la llegada del frío9 por lo cual conviene tener un determinado nivel de previsión.
* Se desconoce porque la obesidad (pese a sus repercusiones en la salud) incrementa el riesgo de complicaciones de la gripe A/H1N1 cuando hasta ahora no había sido considerado un factor de riesgo específico.
2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
2.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN:
* La eficacia del tratamiento de la gripe estacional con antivirales (zanamivir, oseltamivir) en adultos sanos10 y niños11 es modesta; reducen la duración de los síntomas entre 0,5 y 1,5 días.
* No hay evidencias concluyentes, dado que el número de eventos en los estudios es muy pequeño, de la eficacia de los antivirales en la reducción de las complicaciones graves en las personas en riesgo, a pesar de que se observa una ligera disminución12. En concreto para la disminución de la incidencia de neumonía con oseltamivir el NNT es de 166 (pero con un intervalo de confianza que va de 38 hasta infinito), y para la disminución de la tasa de ingresos por complicaciones de la gripe es de 125 (con intervalo de confianza de 37 hasta infinito)13.
* Se han descrito algunos efectos secundarios graves de oseltamivir y zanamivir. A pesar de que poco frecuentes, hace falta considerarlos teniendo en cuenta la modestia de sus efectos beneficiosos12.
2.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* El nuevo virus A/H1N1 se ha mostrado sensible in vitro al oseltamivir y al zanamivir, pero resistente a la amantadina y la rimantadina. No obstante, la eficacia clínica de oseltamivir y zanamivir se desconoce, tanto para la prevención como para el tratamiento12.
* El uso de oseltamivir y zanamivir no parece producir efectos indeseables graves en el embarazo y en la lactancia, aunque la experiencia de uso es muy escasa. En niños menores de 1 año el único antiviral recomendado es zanamivir, a pesar de que la escasa experiencia de uso hace que se haya de administrar bajo estricta supervisión médica.
3. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN CON FÁRMACOS
3.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN
* En la profilaxis postexposición de la gripe estacional, el uso de oseltamivir y zanamivir en adultos evitaba la gripe en un 67-74% de los tratados en los ECA publicados, pero actualmente se observan resistencias de casi un 100% para oseltamivir12.
* En niños la profilaxis postexposición reduce la incidencia de gripe sintomática en un 8%11
* Los inhibidores de la neuraminidasa empleados en niños como profilaxis presentan con mucha frecuencia efectos secundarios gastrointestinales (diarrea, epigastralgia…) y neuropsiquiátricos (problemas de atención, insomnio, pesadillas…) leves, y esto hace que la adherència sea baja14.
3.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* Se desconoce la efectividad de los inhibidores de la neuraminidasa en la profilaxis postexposición de la gripe A/H1N1.
* No hay todavía ninguna información sobre la eficacia y la seguridad de la vacuna contra el virus A/N1H1.
4. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN NO FARMACOLÓGICAS15,16,17
Se han revisado las intervenciones de aislamiento, cuarentena, aislamiento social, barreras, higiene y protección personal. Muchos de los estudios están hechos en ambiente hospitalario en casos de SARS y virus sincitial respiratorio.
4.1. ASPECTOS SOBRE LOS QUE SE DISPONE DE INFORMACIÓN:
* Hay evidencia de que la implementación de medidas de higiene en niños pequeños (especialmente el lavado de manos) tiene un efecto importante en la prevención de la propagación de los virus respiratorios. Aunque de menos calidad parece que hay evidencia de que esta medida proporciona un beneficio adicional en la disminución de la transmisión de este grupo a otros miembros de la familia.
* A pesar de que la evidencia procede de estudios de casos y controles, parece que la implementación de barreras contra la transmisión, el aislamiento y las medidas higiénicas son eficaces y relativamente económicas para contener la propagación de virus respiratorios (Tabla 1). Se tiene que tener en consideración que la mala utilización del material puede comprometer la eficacia total de estas medidas.
4.2. ASPECTOS EN LOS QUE SE MANTIENE LA INCERTIDUMBRE:
* Las pruebas de superioridad de la efectividad de los dispositivos de barrera para las gotículas, como las mascarillas N951, sobre las quirúrgicas simples, son limitadas. Las mascarillas N95 tienen una capacidad de filtración del 95%. Son más caras e incómodas (especialmente si se usan durante periodos prolongados) que las mascarillas quirúrgicas simples, pero pueden resultar útiles en situaciones de muy alto riesgo.
* No hay evaluaciones adecuadas de medidas mundiales con inversión de grandes recursos como el cribaje en los puertos de ingreso y el distanciamento social. Los pocos estudios, realizados principalmente durante la epidemia de síndrome respiratorio agudo grave (SRAG) no permiten establecer conclusiones definitivas.
* No hay evidencia de que las mascarillas utilizadas por la población tengan utilidad para proteger contra la infección. La evidencia de que se dispone procede del brote del SARS del 2003. Los estudios se realizaron en relación a la utilización de mascarillas por profesionales sanitarios. Pero en ningún caso se analizó la utilidad de las mascarillas en la población para proteger del contagio en situaciones cotidianas, como por ejemplo en la calle o el transporte público. Las mascarillas se diseñan para proteger a terceros del virus y no a la inversa.
* Parece que el lavado de manos añadiendo viricidas o antisépticos no es más efectivo que el lavado de manos normal con agua y jabón.
* Los consejos relacionados con las medidas higiénicas respiratorias y manejo de la tos (cubrir la nariz y boca al toser/estornudar; utilizar pañuelos de papel; entre otros) a pesar de ser razonables proceden del consejo de expertos (CDC: http://www.cdc.gov/flu/profesionales/infectioncontrol/resphygiene.htm).
1. RECOMENDACIONES QUE SE PUEDEN DERIVAR DE TODO ESTO
Estamos ante una pandemia por un nuevo virus de la gripe. Parece que la epidemia gripal de este año será más leve y con menos complicaciones que en años anteriores. La gran mayoría de casos de gripe este año los producirá el virus A/H1N1. A pesar de que se hace difícil poder prever con seguridad si su incidencia será superior o inferior a las anteriores, la experiencia del hemisferio sur hace pensar que será inferior.
La respuesta del sistema tendría que ser, pues, similar a la de la gripe estacional de cada año, a pesar de estar preparados por si su alcance fuera superior. De hecho, si la afectación poblacional no supera el 20% se estima que se puede dar respuesta con los dispositivos habituales.
Los protocolos oficiales aportan unas recomendaciones de actuación no siempre basadas en evidencias porque estamos frente a una situación nueva y no disponemos todavía de pruebas de la efectividad de algunas medidas.
Las medidas de barrera a la diseminación del virus (principalmente el lavado de manos, y también mascarillas, aislamiento…) parecen ser eficaces, a pesar de no poder extrapolar los datos que tenemos al día a día de un centro de salud. No las empleamos habitualmente en las epidemias de gripe estacional, y puede parecer exagerado hacerlo ahora dado que se trata de una enfermedad igualmente leve. La diferencia más importante de la situación actual es el hecho de que en este caso no tenemos la seguridad de un amplio contingente de población inmunizada mediante vacuna, lo que nos podría ayudar a limitar el alcance de la epidemia. De todas formas, teniendo en cuenta todo esto, la aplicación de estas medidas es necesario hacerla de forma discreta, tratando de evitar el alarmismo innecesario que pueden generar.
Los guantes, batas desechables y gafas quedan reservados sólo para procedimientos específicos.
Hace falta insistir en que el lavado de manos, la medida que parece más efectiva, es una práctica menos habitual de lo que sería recomendable, y es una recomendación universal, no específica para este caso.
En relación a la utilización de fármacos para tratamiento y profilaxis en pacientes considerados de riesgo, los protocolos definen cuáles son estos pacientes, pero a la vez dejan a criterio del médico la decisión final de su indicación. Esto es así atendiendo al hecho que los fármacos, en todo caso, sólo pueden tener una relación beneficio/riesgo favorable en pacientes que tengan un riesgo importante de complicaciones y la simple dualidad diagnóstica (p.ej. enfermedad hepática crónica SI/NO) no se ajusta nada a esta valoración del riesgo (no es el mismo riesgo el de un paciente con una cirrosis que el de aquel que tiene una esteatosis). Por esto hace falta evitar la aplicación directa de los criterios (1 factor de riesgo “per se” no ha de implicar tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa) e individualizar el perfil de riesgo de cada persona antes de decidir si el tratamiento en ese caso concreto puede llegar a tener una relación beneficio/riesgo favorable.
Asimismo, en el caso de las embarazadas, dado el bajo riesgo de complicaciones, especialmente en las embarazadas sin otro factor de riesgo, y las posibles dudas en cuanto a la seguridad del fármaco, conviene ser muy prudente en la indicación del tratamiento. De hecho, no hay actualmente ningún argumento consistente que justifique medidas específicas en este colectivo, ni de aislamiento, ni de manejo terapéutico, diferentes a las que aplicamos en la gripe estacional.
1. BIBLIOGRAFIA
1. Gilsdorf A, Poggensee G, on behalf of the working group pandemic influenza A(H1N1)v. Influenza A(H1N1)v in Germany: the first 10.000 cases. Eurosurveillance. 2009; 14: pii=19318.
2. Vaillant L, La Ruche G, Tarantola A for the epidemic intelligence team at InVS. Epidemiology of fatal cases associated with pandemic H1N1 influenza 2009. Eurosurveillance. 2009; 14: pii19309.
3. Health Protection Agency – UK. Risk to pregnant women arising from influenza A infections. Back ground information for discussion with pregnant women. 25/08/09. Disponible a http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1247816600220
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5. Dods L, McNeil SA, Fell DB, Allen VM, Coombs A, Scott J et al. Impact of influenza exposure on rates of hospital admissions anf physician visits because of respiratory illness among pregnant women. CMAJ. 2007; 176: 463-8.
6. Koliou M, Soteriades ES, Toumasi MM, Demosthenous A, Hadjidemetriou A. Epidemiological and clinical characteristics of influenza A(H1N1)v infection in children: the first 45 cases in Cyprus, June – August 2009. Eurosurveillance. 2009; 14: pii=19312.
7. Lister P, Reynolds F, Parslow R, Chan A, Cooper M et al. Swine original influenza virus H1N1, seasonal influenza virus, and critical illness in children. Lancet. 2009; 374: 605-7.
8. Sng J, Koh D, Koh G. Influenza A (H1N1) infections among healthcare workers: a cause for cautious optimism. Occup Environ Med. 2009; 66: 569-70.
9. Morens DM, Taubenberger JK. Understanding influenza Backward. JAMA. 2009; 302: 679-80.
10. Jefferson TO, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jones M, Rivetti D. Inhibidores de neuraminidasa para la prevención y el tratamiento de la influenza en adultos sanos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
11. Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C, Perera R, Harnden A, Mant D. Neuraminidase inhibitors for treatment and profhylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009; 339: b3172.
12. Anónimo. Antivíricos en la gripe: entre la incertidumbre y la urgencia de la pandemia por el nuevo virus A/H1N1. Butlletí groc. 2009; 22: 5-8.
13. Kaiser L, Wat C, Mills T, Mahoney P, Ward P, Hayden F. Impact of oseltamivir treatment on influenza-related lower respiratory tract complications and hospitalizations. Arch Intern Med. 2003; 163: 1667-72
14. Kitching A, Roche A, Balasegaram S, Heathcock R, Maguire H. Oseltamivir adherence and side effects among children in three London schools affected by influenza A(H1N1)v, May 2009 – an internet-based cross-sectional survey. Eurosurveillance. 2009; 14: ppi=19287.
15. Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Hewak B, Prabhala A, Nair S, Rivetti A: Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ 2008, 336:77-80.
16. Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Hewak B, Prabhala A, Nair S, Rivetti A. Intervenciones para frenar o reducir la propagación de virus respiratorios (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
17. Aledort J, Lurie N, Wasserman J, Bozzette S. Non-pharmaceutical public health interventions for pandemic influenza: an evaluation of the evidence base. BMC Public Health 2007, 7:208doi:10.1186/1471-2458-7-208.
Fuente: Comunicacion obtenida por Carolina Oliveira Diniz
Pronostican un desastre sanitario global
El planeta sufrirá una “catástrofe sanitaria global” si no se llega a un acuerdo climático en diciembre próximo, advirtieron 18 de las principales organizaciones médicas del mundo. El grupo, que escribió una nota en las revistas especializadas The Lancet y en el British Medical Journal, instó a los médicos a “tomar el liderazgo” en el tema climático. En una nota editorial separada, ambas publicaciones indicaron que las poblaciones de los países tropicales más pobres sufrirán el mayor impacto.
El texto destacó que reducir el calentamiento del planeta tendrá otros beneficios para la población mundial, como dietas más saludables y aire respirable más puro.
La cumbre climática de la ONU, por realizarse en diciembre próximo en Copenhague, Dinamarca, intentará acordar un nuevo tratado sobre el clima que suplante el Protocolo de Kyoto. Sin embargo, las discusiones previas a la cita han estado ensombrecidas por la falta de acuerdo sobre cómo se reducirán los gases de invernadero y cómo financiar una protección climática en los países más pobres.
“Existe un peligro real de que los políticos sean indecisos, especialmente en épocas tan turbulentas económicamente como la actual ?según el grupo de 18 organizaciones y colegios de medicina del mundo?. Si la respuesta que ellos dan es débil, los resultados para la salud del mundo serán catastróficos”, agregaron.
Al comienzo del año, The Lancet y el University College London (UCL) publicaron un extenso informe sobre el impacto sanitario que tendrá el cambio climático, como la transmisión de más enfermedades infecciosas, la reducción de suministros de comida y agua potable y el aumento de muertes como consecuencia de las altas temperaturas.
Fuente: La Nacion
El texto destacó que reducir el calentamiento del planeta tendrá otros beneficios para la población mundial, como dietas más saludables y aire respirable más puro.
La cumbre climática de la ONU, por realizarse en diciembre próximo en Copenhague, Dinamarca, intentará acordar un nuevo tratado sobre el clima que suplante el Protocolo de Kyoto. Sin embargo, las discusiones previas a la cita han estado ensombrecidas por la falta de acuerdo sobre cómo se reducirán los gases de invernadero y cómo financiar una protección climática en los países más pobres.
“Existe un peligro real de que los políticos sean indecisos, especialmente en épocas tan turbulentas económicamente como la actual ?según el grupo de 18 organizaciones y colegios de medicina del mundo?. Si la respuesta que ellos dan es débil, los resultados para la salud del mundo serán catastróficos”, agregaron.
Al comienzo del año, The Lancet y el University College London (UCL) publicaron un extenso informe sobre el impacto sanitario que tendrá el cambio climático, como la transmisión de más enfermedades infecciosas, la reducción de suministros de comida y agua potable y el aumento de muertes como consecuencia de las altas temperaturas.
Fuente: La Nacion
Vacuna contra el A(H1N1) 2009. ¿Cuántos pinchazos? ¿Juntos o separados? ¿Con adyuvante o sin él?
INFORMACION PARA PROFESIONALES DE LA SALUD Y PARA QUE SUS PACIENTES LE PREGUNTEN..
Se completa la serie de articulos del NEJM con otro ensayo de fase I lleno de variables y con pocos participantes. Es importante destacar que ha sido realizado en Leicester (UK) por Novartis. Esta empresa, junto con GSK son las dos contratadas por las autoridades españolas para el suministro de la vacuna. Es decir, sean como sean, son las que van a llegar hasta nosotros.
Trial of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent MF59-Adjuvanted Vaccine- Preliminary Report
El estudio se realiza en 175 adultos de 18 a 50 años con una vacuna monovalente con el adyuvante MF59 o sin él. La distribución de los sujetos en múltiples grupos es complicada: 2 inyecciones de 7,5pg que se adminbstran: el mismo día una en cada brazo, separadas 7, 14 o 21 días; o 2 inyecciones de 3,75pg con adyuvante o 7,5 o 15pg sin adyuvante separados 21 días. Si no habéis sido capaces de enteraros mirar la tabla del artículo. Tamaños muestrales propios de un estudio de fase I que es. Todavía estamos en esta fase.
El artículo argumenta a favor de la utilización de adyuvantes para incrementar la capacidad inmunógena de la vacuna. Asimismo, defiende la necesidad de utilizar cultivs celulares para aumentar la capacidad de producción. Se presentan resultados preliminares de una parte del ensayo, aquella que usa las 2 inyecciones de 7,5pg juntas el mismo día o separadascon el adyuvante MF59.
El estudio se realiza desde Julio a Septiembre de 2009 en Leicester. Los datos disponibles son de los primeros 100 pacientes. El análisis de anticuerpos se realiza por los métodos habituales. Los participantes tenían una media de edad de 33 años y el 37% habian recibido vacunas antigripales estacionales.
El 70% de los participantes refirieron dolor en el punto de inyección y dolor muscular en el 42%. Se detectaron anticuerpos previamente a la vacunación en el 15% de los sujetos del estudio. La seroconversión y seroprotección(>1:40) apareció en el día 21 en un porcentaje del 100%. De las diversas formas de administración, una dosis única produjo en 2 semanas un seroconversión suficiente. En este estudio, igual que el australiano, se desarrolla cuando hay un claro incremento de casos en sus zonas, lo que no puede descartar la posibilidad de infecciones asintomáticas.
Estudios muy, pero que muy preliminares para determinar una dosis y una forma de aplicación. Echo en falta, al igual que en el estudio australiano un grupo control donde se observase la seroconversión espontánea, fruto de la convivencia de la diseminación del virus en la comunidad, junto a la producida por la vacuna. Queda mucho por saber todavía.
Publicado por VBV
Trial of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent MF59-Adjuvanted Vaccine- Preliminary Report
El estudio se realiza en 175 adultos de 18 a 50 años con una vacuna monovalente con el adyuvante MF59 o sin él. La distribución de los sujetos en múltiples grupos es complicada: 2 inyecciones de 7,5pg que se adminbstran: el mismo día una en cada brazo, separadas 7, 14 o 21 días; o 2 inyecciones de 3,75pg con adyuvante o 7,5 o 15pg sin adyuvante separados 21 días. Si no habéis sido capaces de enteraros mirar la tabla del artículo. Tamaños muestrales propios de un estudio de fase I que es. Todavía estamos en esta fase.
El artículo argumenta a favor de la utilización de adyuvantes para incrementar la capacidad inmunógena de la vacuna. Asimismo, defiende la necesidad de utilizar cultivs celulares para aumentar la capacidad de producción. Se presentan resultados preliminares de una parte del ensayo, aquella que usa las 2 inyecciones de 7,5pg juntas el mismo día o separadascon el adyuvante MF59.
El estudio se realiza desde Julio a Septiembre de 2009 en Leicester. Los datos disponibles son de los primeros 100 pacientes. El análisis de anticuerpos se realiza por los métodos habituales. Los participantes tenían una media de edad de 33 años y el 37% habian recibido vacunas antigripales estacionales.
El 70% de los participantes refirieron dolor en el punto de inyección y dolor muscular en el 42%. Se detectaron anticuerpos previamente a la vacunación en el 15% de los sujetos del estudio. La seroconversión y seroprotección(>1:40) apareció en el día 21 en un porcentaje del 100%. De las diversas formas de administración, una dosis única produjo en 2 semanas un seroconversión suficiente. En este estudio, igual que el australiano, se desarrolla cuando hay un claro incremento de casos en sus zonas, lo que no puede descartar la posibilidad de infecciones asintomáticas.
Estudios muy, pero que muy preliminares para determinar una dosis y una forma de aplicación. Echo en falta, al igual que en el estudio australiano un grupo control donde se observase la seroconversión espontánea, fruto de la convivencia de la diseminación del virus en la comunidad, junto a la producida por la vacuna. Queda mucho por saber todavía.
Publicado por VBV
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